知桂枝汤证又名曰中风

by admin on 2020年3月21日

汤 太阳,中风,发热,有汗,恶风,头痛,鼻塞,脉浮而缓,桂枝汤主之。

川桂枝 生白芍 生甘草 生姜 红枣

大论曰:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。”又曰:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”观此二条,知桂枝汤证又名曰中风。所谓“名曰”者,知前人本有此名,仲圣不过沿而用之。惟严格言之,桂枝汤证四字,其义较广,中风二字,其义较狭。易言之,中风特桂枝汤证之一耳。又此中风非杂病中之中风,即非西医所谓脑溢血、脑充血之中风。中医病证名称每多重复,有待整理,此其一斑耳。至考此所以异证同名之理,盖为其均属风也。中之者浅,则仅在肌肉,此为《伤寒论》之中风。中之者深,则内及经络,甚至内及五藏,此为杂病之中风,所谓风为百病之长也。

仲圣方之药量,以斤两计,骤观之,似甚重。实则古今权衡不同,未许齐观。历来学者考证,达数十家,比例各异,莫知适从。且古今煎法服法悬殊。古者若桂枝汤但取初煎之汁,分之为三,曰一服,二服,三服。今则取初煎为一服,次煎为二服,是其间不无径庭。姑摒此种种勿论,简言之,吾师之用量,大抵为原方之什一,例如桂枝、芍药原作三两者,师常用三钱是也。余视证之较轻者,病之可疑者,更减半用之,例如桂、芍各用钱半是也。以此为准,利多弊少。

曹颖甫曰:桂技汤一方,予用之而取效者屡矣。尝于高长顺先生家,治其子女,一方治二人,皆愈。大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也。

近世章太炎以汉五株钱考证,每两约当今三钱,则原方三两,一剂当得九钱,再以分温三服折之,每服亦仅得三钱耳。由是观之,原方三两,今用三钱,于古法正无不合也。

桂枝汤证其二

余尝于某年夏,治一同乡杨兆彭病。先,其人畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,风来适体,乃即睡去。夜半,觉冷,覆被再睡,其冷不减,反加甚。次日,诊之,病者头有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗亦不多,当予桂枝汤原方:

桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣

又次日,未请复诊。后以他病来乞治,曰:“前次服药后,汗出不少,病遂告瘥。药力何其峻也?”然安知此方乃吾之轻剂乎?

或谓仲圣之“脉证治法”似置病因、病原、病理等于不问,非不问也,第不详言耳。惟以其脉证治法之完备,吾人但循其道以治病,即已绰有余裕。故常有病已愈,而吾人尚莫明其所以愈者。

曹颖甫曰:仲景非不言病因病理也。夫邪风外乘,乃病中风,欲救邪风者,宜桂枝汤,此非病因乎?卫不与营和,乃自汗出。风中肌肉,着于营分,而卫气不伤,故卫强而营弱。行水之卫气不伤,故毛孔自能出汗,行血之营气受困,故肌腠不能作汗,致皮毛与腠理显分两橛,而不能相合,故曰不和。不和者,不合也。用桂枝汤以发肌理之汗,而营卫自和矣。此非病理乎?读书能观其通,则思过半矣。

桂枝汤证其三

我治一湖北人叶君,住霞飞路霞飞坊。大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷饮。当时甚为愉快,顷之,觉恶寒,头痛,急急回家,伏枕而睡。适有友人来访,乃强起坐中庭,相与周旋。夜阑客去,背益寒,头痛更甚,自作紫苏生姜服之,得微汗,但不解。次早乞诊,病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,盖系冰饮酿成也,两手臂出汗,抚之潮,随疏方,用:

桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣 浮萍

加浮萍者,因其身无汗,头汗不多故也。次日,未请复诊。某夕,值于途,叶君拱手谢曰,前病承一诊而愈,先生之术,可谓神矣!

一病一证之成,其病因每不一而足。本案示“风”之外,更有“冷饮”,外为风袭,内为饮遏,故见证较前案多一“吐”字,可见病人之证随时变化,决不就吾医书之轨范。而用药可加减,又岂非吾医者之权衡,观本方用生姜五片可知矣。

曹颖甫曰:此公系同乡高长佑先生之友。予因治其妻神经病,始识之。盖其妻饮食如故,但终日歌唱,或达旦不寐。诊其脉滑疾,因用丁甘仁先生法,用猪心一枚剖开,内藏辰砂二钱,甘遂二钱,扎住,向炭炉煨枯,将甘遂朱砂研成细末。一服而大下,下后安眠,不复歌唱矣。后以十全大补汤收膏调之,精神胜于未病时。附录之,以资谈助。

桂枝汤证其四

谢先生三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浃背,频频呼热,今先生重棉叠衾,尚觉凛然形寒,不吐而下利,日十数度行,腹痛而后重,小便短赤,独其脉不沈而浮。大论曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。本证似之。

川桂枝 大白芍 炙甘草 生姜 红枣 六神曲 谷麦芽 赤茯苓

谢君先是应友人宴,享西餐,冰淋汽水,畅饮鼓腹。及归,夜即病下利。三日不解,反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之,虽三伏之天,不避桂枝。服后果表解利稀,调理而瘥。

本案不吐而下利,又异于前案,所谓证有变化是也。吐者为胃不和,利者为肠不和。然而能吐能利,胃肠尚有抗毒逐邪之机能,病未得为进也。大论《太阴篇》云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误,当以理中为主,内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里,桂枝汤为偏表,今脉浮,表证重,故宜桂枝汤。况曰“宜”,而不曰“主之”,其宾主层次之分了然矣。

曹颖甫曰:本案桂枝汤证其四实为太阴病,盖桂枝汤为证见脉浮之本方,虽重棉叠衾,尚觉恶寒,有似麻黄汤证,不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者,况脉浮而不紧,其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也,加六神曲炒谷麦芽,因小便短赤也,加赤茯苓,可以悟随证加减之法矣。

本年六月二十四日起,天时突转炎热,友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客,兼受微风。次日,即病。头胀,恶风,汗出,抚其额,微冷,大便溏泄,复发心悸宿恙,脉遂有结代意。与桂枝,白芍,炙草各钱半,生姜一片,红枣六枚切。夜服此.又次早醒来,诸恙悉平。惟心悸未愈,乃以炙甘草汤四剂全差。诸方均不离桂枝。又越日,孙椒君以进梅浆,病下利,恶风,冷汗出,头胀,胸闷,骨酸,腿软,不欲食而呕,一如沈君,给方与沈同。惟孙君以午夜市药,药肆不备红枣,任缺之。服后,一时许,热汗执漐漐遍体,舒然睡去。翌早醒来,不知病于何时去。然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方,又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉?夫伤寒而必限于北地,北地而必限于冬日,抑何固执之甚邪?使有见我治沈孙之方,而曰:“桂枝生姜皆辛热之品,值此炎令,何堪抱薪救火?甘草大枣又悉甘腻之物,甘增中满,腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味,乃无一可用者。”若病者无坚决之信仰,聆此评语,得毋弃吾方而不敢服乎?

然则桂枝汤证之病理果如何,桂枝汤之药理又如何?至此,不能不有所解说。在余未陈己意之前,姑略引诸家之说,以资参考。《医宗金鉴》略云:“桂枝辛温,辛能散邪,温从阳而扶卫。芍药酸寒,酸能敛汗,寒走阴而益营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之意。芍药从桂技,是于固表中有微汗之道。……”陆氏九芝曰:“桂枝者,能入营而出卫者也。太阳主开,今风乘之,而过于开,则必祛风外出,而太阳之气始复其常。但中风为虚邪,营气已弱,是宜慢泄。又风邪已近肌肉,即为肝气乘脾,故君以桂枝,而必以养血和中者为臣。风能化热,以芍药之凉者监之。……”柯氏韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。……”此皆不离营卫以为说。先贤有谓桂枝汤中不应有酸寒之芍药,而祝味菊先生则曰:“本汤之组合,应以芍药为主药,桂枝为重要副药。盖适用本方之标准,在皮肤蒸发机能亢进,而自汗出者,故用芍药以调节其亢进之机能。桂枝则不过补助心脏之作用而已,故麻黄汤中亦用之,其非主药可知也。”此二说也,相左特甚。汤本右卫门皇汉医学云:“余之经验,凡用芍药,大枣,甘草之证,必诊得筋肉挛急,而于直腹筋最为明确,……可为三药之腹证,……亦可为本方之腹证。……以上纯属理论,实际上当随师论,准据脉证外证,可以不问腹证也。”此说前后参差,亦堪商矣。众说纷纭,吾将安从?

虽然,我侪自当从实验中求解决,安可囿于前贤近哲之说,以自锢也哉?今有桂枝汤中风证患者于此,恶风头痛,发热汗出,诸状次第呈现。顾汗出不畅,抚之常带凉意,是可谓之曰“病汗”。设其人正气旺,即自疗机能强者,其发热瞬必加甚,随得畅汗,抚之有热意,于是诸状尽失。可知一切毒素已随此畅汗以俱去,此所谓“法当汗解”是也。设其人正气不足以办此,则必须假外物或动作以为助,例如啜滚热之茶汤可以助汗,作剧烈之运动,就温水之沐浴,亦皆可以助汗。方法不一,致汗则同。及此汗出,病亦寻差。然而中风证之重者,又非此简易疗法所可得而几,何况啜水太多,胃不能容,运动就浴,又易伤风,于是乎桂枝汤尚矣。

及服桂枝汤已,须臾,当饮热稀粥一小碗,以助药力。且卧床温覆。一二时许,将遍身执漐漐微似汗出,病乃悉去。此汗也,当名曰“药汗”,而别于前之“病汗”也。“病汗”常带凉意,“药汗”则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃大着,此其分也。有桂枝证者来求诊,与桂枝汤,告之曰:“服此汗出,病可愈矣”。彼必曰:“先生,我本有汗也。”夫常人不知病汗药汗之分,不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩,呶呶相争,无有已时。不知以中风证而服桂枝汤,“先得药汗”,是“发汗”也,“病汗”遂除,亦“止汗”也。是故发汗止汗二说,若以为非,则均非,若以为是,则均是,惜乎未观其通,尚差一筹耳!

桂枝为阳药,内含“挥发油”,故能发散。芍药为阴药,内含“安息酸’,故能收敛。收敛之后,继以发散,发散之极,转又收敛。二者互为起讫,如环无端,依道运行,周而复始,是故收敛并无停滞之意;发散更非不复之谓。所以分名之者,盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工,实乃合作。况微丝血管之周布于身,无远勿届,与肌肉,神经,汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后,势必生热,较前此之发热尤甚。热蒸汗腺,势必汗出。与吾人剧烈运动之后,心脏鼓动加速,脉搏加速,血运加速,全身发热,因而汗出,理正相同。惟此运动而生之汗,不必有若何毒素于其间,若夫先病后药,因而得汗,其汗必含毒素无疑。本汤煎服法中曰:“遍身执漐漐,微似有汗者益佳。……若不汗,更服,……又不汗,后服小促其间,……若汗不出,乃服至二三剂,……”仲圣谆谆垂教,再三叮咛,以求一汗而后已者,抑亦何哉?曰:盖惟借此“药汗”方能排除一切毒素故耳!

炎暑之日,汗流侠背,诚能畅进冰制饮料,汗乃遂止。所似然者,冰能凉胃故也。然则凉胃既可以止汗,今饮出汗,又何可不温胃?于是温胃之良药,兼可以止呕之生姜为必需之品矣。又恐汗出过多,将伤胃液,于是用大枣以摄持之。又虑肠居胃下,胃失和,则肠有受传之虞,于是预用甘草以安之。要之。姜也,枣也,草也,同为温和胃肠之圣药。胃肠性喜微温,温则能和,故云。胃肠既受三药之扶护而和,血液循环又被桂芍之激励而急,表里两合,于是遍身执漐漐汗出。若其人为本汤证其一其二之表证者,随愈,即有本汤证其三之吐者,亦愈,或有本汤证其四之利者,亦无不愈。使更能明其孰轻孰重,加以权衡,则更善矣。

桂枝汤证其五

虞师舜臣尝日:“一二八之前,闸北有一老妇。其子服务于邮局。妇患脑疽病,周围蔓延,其径近尺许。启其所盖膏药,则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。余与余鸿孙先生会诊之,三日不见大效。四日诊时,天色已晚,见病者伏被中,不肯出。询其故,侍者曰,每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒,翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分,芍药一钱,加姜草枣轻剂投之。次日,病大减。遂逐日增加药量,至桂枝三钱,芍药五钱,余三味亦如之,不曾加他药。数日后,竟告全愈云。”

脑疽,病也。虞余二先生先用治脑疽法治之,三日不见大效。及察知患者有桂枝汤证,试投桂枝汤。用桂枝不过五分,芍药不过一钱,姜草枣又皆和平之品,谅其为效也当仅矣。然而功出望外,毋怪虞师之惊奇。且用独方而竞全功,更可见惟能识证者方能治病。何况仲圣方之活用,初非限于桂枝一汤,仲圣所以于桂枝汤加减法独详者,示后人以楷模耳。果能将诸汤活而用之,为益不更大哉?由是细研,方知吾仲圣“脉证治法”之真价值。

曹颖甫曰:丁甘仁先生有言,脑疽属太阳,发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。旨哉言乎!尝记予少时,居江阴东乡之后塍,有蒋昆田者,中医也,尝患脑疽,家居不出,三日。先考遇之于市上,问所患,曰,愈矣。问何法治之,曰,桂枝汤耳。问用桂枝几何,曰,四分耳。以四分之桂枝,能愈脑疽,宜虞生用五分之有特效也。惟蒋之证情轻,故四分已足。老妇之证重,故加至三钱。若狃于蒋之四分,而援以为例,设遇重证当用三四钱者则殆矣。

桂枝汤证其六


无表证,脉缓,月事后期而少,时时微恶寒,背部为甚,纳谷减,此为血运迟滞,胃肠虚弱故也,宜桂枝汤以和之。

川桂枝 大白芍 炙甘草 生姜 大枣

吾国旧式妇女平日缺少运动,每致食而难化。冬日限于设备,又未能勤行沐浴。而家庭组织庞杂,妯娌姑嫂每难和睦,因而私衷抑郁,影响气血。始则气逆脘痛,纳谷不畅,自称曰肝胃气,书则谓木侮土。名虽有雅俚显晦之分,实则无二致也。驯至头晕,心悸,经事不调,成俗所谓贫血症。按其脉,常缓而无力。若贫血甚者,反成细小而数。不待风寒之侵袭,而常萧瑟恶寒,尤其在冬日为甚。余逢此等证状,常投桂枝汤原方。病者服后,陡觉周身温暖,经脉舒畅,如曝冬日之下,如就沐浴之后。此无他,桂芍活血之功也。而向之大便难者,今乃得润滑而下,因甘草安肠,本有缓下之力。若大便仍坚据不动,不妨加大黄每剂一钱以微利之,生者固佳,制者亦可。二三剂后,便乃畅行,且胃开矣。其用甚妙,亲历者方能言之。若嫌大黄近于霸道,则不妨改用研麻仁每剂四五钱,亦可缓缓奏功。况又有姜枣以刺激其胃机能,令化谷食为精微,渊源既开,血乃渐滋。吾师常以简括之句表本汤之功,曰:“桂枝汤功能疏肝补脾者也。”盖肝主藏血,血行既畅,神经胥得涵养,可杜烦躁之渐,故曰疏肝,亦曰平肝。脾本概括消化系统而言,今肠胃既健,故曰补脾,善哉言乎。

于此有一要点须注意及者,即本案王右服桂枝汤后是否汗出是也。曰:不汗出,但觉周身温暖而已。然则桂枝汤果不能发汗乎?曰:发汗与否乃服后之现象。服后之现象等于方药加病证之和,非方药可得而独专也。详言之,桂枝汤必加中风证,乃得“药汗”出,若所加者非中风证,而为如本案之里证,必不得汗出,或纵出而其量必甚微,甚至不觉也。吾人既知此义,可以泛应诸汤。例如服麻黄汤而大汗出者,必其人本有麻黄汤证,服承气汤而大下者,必其人本有承气汤证。反之,加麻黄汤于承气证,加承气汤于麻黄证,则欲下者未必剧汗,欲汗者未必剧下,有可断言者。然而病之形能既乱,于是坏病成矣。

或问曰:“桂枝汤既能治表证,又能治里证,表里不一,方药却同,亦有仲圣之言可资证明乎?”曰:“师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂技汤主之。”夫曰“无寒热”,非即无表证之互辞乎?曰“不能食”而“渴”,非即胃肠虚寒,不能化谷食为精微乎?曰“名妊娠”,非即谓无病而更无表证乎?

或又曰:若是论之,桂枝汤直是一首补方,纵令完全无病之人,亦可服此矣。曰:何莫不然?惟严格言之,平素肠胃实热,血压亢进之人,究不甚宜,毋须一试。若夫素体虚寒之老人及妇女服此,诚有意想不到之效力。故仲圣以本汤为温补主方,加桂即治逆气冲心,加附子即治遂漏不止,加龙骨牡蛎即治盗汗失精,加白芍饴糖即治腹中痛,加人参生姜芍药即治发汗后身疼痛,更加黄耆当归即泛治虚劳,去白芍加生地麦冬阿胶人参麻仁,即治脉结代心动悸,无一非大补之方。综计伤寒论中,共一百一十三方,由桂枝汤加减者乃占二十余方。然则仲圣固好用补者也。谁谓伤寒方徒以攻劫为能事乎?

曹颖甫曰:本案桂枝汤证其六亦当属诸太阴。盖桂枝汤一方,外证治太阳,内证治太阴,仲师于两篇中既列有专条矣,此又何烦赘说!惟以此治太阳证,人所易知,以之治太阳病之系在太阴者,为人所不信,自有此验案,益可见仲师之言,初无虚设矣。夫仲师不云太阴病,腹满而吐,食不下,自利腹痛乎?设太阴病遇浮缓之太阳脉,即桂枝汤证矣。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

网站地图xml地图